仲景治身痛证十法探析

　　导读：身痛证在《伤寒论》和《金匮要略》中有多处记载，探其病机为邪气阻滞，不通则痛或气血阴阳虚损，不荣则痛。其治法大致可归纳以下十法：发汗散寒止痛法、益气养营止痛法、温阳利水散寒止痛法、祛风湿止痛法、解表利水止痛法、和解肌表止痛法、温中补虚止痛法、解毒散瘀止痛法、益卫固表除湿止痛法、解暑除湿止痛法。
　　身痛证在《伤寒论》和《金匮要略》中有多处描述，如身疼、身痛、身疼痛、身体痛、身体（骨节）疼烦、一身尽痛不可转侧、腰背疼痛、身重而疼痛、四肢酸疼、身疼重等。《伤寒论》和《金匮要略》中治身痛证之法，立法详备，组方严谨，有较高的临床使用和指导价值。本文就仲景治身痛证之法，梳理如下。
　　1hr发汗散寒止痛法
　　此法主要用于风寒表实证身痛的治法。适用于身疼腰痛，骨节疼痛兼见恶寒、发热、头痛等症状。代表方如：麻黄汤、大青龙汤。
　　《伤寒论》第35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。该条文论述了太阳伤寒表实证所导致的身疼腰痛、骨节疼痛的治法。对于身痛证的解释，柯韵伯认为：太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰痛；太阳主筋所生病，诸筋者皆属于节，故骨节疼痛对此卫郁营滞之证，当发汗散寒以止痛，仲景以麻黄汤治之。其中用麻黄发汗，解卫气之郁，又用温经散寒，透营达卫之桂枝，加强发汗解表散风寒之力，使身痛之证得解。又如《伤寒论》第38条，大青龙汤证之身疼痛亦属于此法的运用：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。大青龙汤证之身疼痛的病机与麻黄汤证相同，惟其不同在于大青龙汤证之肌腠郁闭较甚，且兼有里热。诚如尤在泾所云阳气既实，表不得通，闭热在经，则脉紧身痛，不汗出而烦躁也故在麻黄汤的基础上，加重麻黄的用量治其表闭，更加石膏以清里之郁热。表闭除，里热清，则身痛除。对于该法的禁忌症如《伤寒论》第50条所述：脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，
　　不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。故身疼痛而荣气不足，尺中迟者当禁用此法。此外对于疮家而身疼痛者亦不适宜此法。
　　2hr益气养营止痛法
　　此法适用于发汗后，气营两虚身疼痛的治法。代表方：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。
　　《伤寒论》第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。盖发汗后，若表证已解，身疼痛当愈，若身疼痛不减，脉亦不浮，反见沉迟，沉迟为里虚，可见此身疼痛已不是卫闭营郁，而是营血虚而筋脉失养，不荣则痛所致。如成无己所说：脉沉迟者，营血不足也。又如发汗散寒止痛法之禁忌症：荣气不足证，即《伤寒论》第50条脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。与第62条新加汤证实属类似，故亦可应用此法之桂枝新加汤治之。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤用桂枝汤加重芍药、生姜以养营通阳，更加人参益气阴以养血，身疼痛自当愈。
　　3hr温阳利水散寒止痛法
　　此法适用于少阴阳虚寒盛、水湿凝滞所致的身体痛、骨节痛、四肢沉重疼痛证。代表方：真武汤、附子汤、四逆汤等。
　　《伤寒论》第305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。附子汤证之身痛，乃少阴阳虚，水气寒湿凝滞，不通则痛，其证还见手足寒、脉沉等。诚如钱天来云：此以脉沉而手足寒，则知寒邪过盛，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒，此皆沉脉之见证也，故谓之少阴病，而以附子汤主之，以温补其虚寒也。该方重用附子（二枚），目的在于温补元阳以散寒邪，伍以参、术、苓、芍，不但能温阳胜寒，且能逐水镇痛。第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。真武汤证之四肢沉重疼痛乃是由于肾阳虚衰，水寒之气外攻于表所致，故取真武汤温阳祛寒以散水气。此外对于阳气外亡，阴寒内盛，阳气不能充达于四肢而痛者，宜四逆汤回阳救逆驱寒，阳回寒去则疼痛自止。
　　4hr祛风湿止痛法
　　1、祛风除湿止痛法本法适用于风湿俱盛所致的周身疼痛。代表方如麻杏苡甘汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。
　　其中麻杏苡甘汤用于风湿并重，阻滞经络，气血运行不利之证。故用麻黄疏风散邪，除湿温经；杏仁宣肺卫之表，充卫通阳；苡仁除湿祛风，兼能运脾化湿；甘草和诸药。四药合用有除风、祛湿、解表、通阳的作用。而三附子汤用于治疗风湿俱盛，兼表（里）阳虚之证。若伤寒八九日，风湿相搏，见身体疼烦，不能自转侧之风湿俱盛，表阳已虚之证，用桂枝附子汤温经助阳，祛风除湿；大便硬者，则用白术附子汤以祛风湿止痛兼通便；若见风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈之风湿俱盛，而表里阳气皆虚之证，则用甘草附子汤，除祛风除湿之外，又兼温助表里之阳，从而达到止痛之效果。
　　2、发汗散寒除湿止痛法本法适用于寒湿俱盛所致的身疼烦证。代表方如麻黄加术汤。
　　寒湿相合，侵袭肌表，阳被湿遏，气血运行不畅身烦疼者，宜麻黄加术汤发其汗。麻黄得术，虽发汗而不至过汗，术得麻黄能行表里之湿，是寒湿之邪微汗而解，身痛自除。
　　3、祛风除湿滋阴清热止痛法此法适用于风寒湿日久化热所致的肢节疼痛证。代表方：桂枝芍药知母汤。
　　该方为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤化裁而来。方中麻黄、桂枝、防风温经散寒湿于表；芍药、知母滋阴清热，和阴行痹于里；白术、附子助阳除湿于内；甘草、大枣调和脾胃于中。诸药共用，祛风除湿，温经散寒止痛，滋阴清热。
　　5hr解表利水止痛法
　　此法用于治疗霍乱之表里同病身疼痛。代表方：五苓散。
　　《伤寒论》第386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。霍乱吐泻多由于水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干所致。像这种既有吐利，又有头痛发热，身体疼痛，表里同病之证治法当先辨别表里症轻重。若吐利兼见身疼痛表证，口渴小便不利，偏于表证者，用五苓散分利兼解表，身痛自可除。
　　6hr和解肌表止痛法
　　此法适用于营卫不和，邪阻肌表之身痛证。代表方：桂枝汤。
　　桂枝汤证头痛，发热，汗出，恶风，脉浮缓。诸证中虽无身疼痛一证，但在其他条文中却有描述，如《伤寒论》第91条之伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身痛疼，清便自调者，急当救表。救表宜桂枝汤；第372条之下利腹胀满身体痛疼者，先温其里乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤；第387条之吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。从上述条文来看，身疼痛证亦属桂枝汤证之一。因此对于营卫不和之表虚证，由于邪阻肌表，经脉凝滞不通者，用桂枝汤以调和营卫，温通经脉，祛邪而止痛。
　　7hr温中补虚止痛法
　　此法适用于虚劳气血阴阳不足，肌肉失养之四肢酸疼证。代表方：小建中汤。
　　《金匮要略》虚劳篇：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足心热，咽干口燥，小建中汤主之。因脾主肌肉、四肢，小建中汤通过温补中焦脾胃，可使中气强健，阴阳气血生化有源，肌肉关节得以濡养，故而四肢酸疼尽除。
　　8hr解毒散瘀止痛法
　　此法适用于疫毒蕴于血脉之阴毒身痛如被杖证。代表方：升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒。
　　《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病篇：阴毒之谓病，面目清，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。需要说明的是这里的阴，是指疫毒在阴分而言。疫毒在阴分，则见面目暗青之阴证，故谓之阴毒。所谓毒者，邪气蕴郁不解之意也。身痛如被杖，实乃邪气蕴结血脉不通所致，故宜散邪解毒、活血祛瘀为治。该方重用升麻，借其升散之力以达透邪解毒之功，故《本经》谓其主解百毒；鳖甲既可行血散瘀，又可领诸药入阴分以搜毒；当归活血；甘草解毒。诸药并用以达到解毒散瘀止痛之目的。
　　9hr益卫固表除湿止痛法
　　本法用于表气虚兼水湿内郁肌肉所致的身疼重之证。代表方：桂枝加黄芪汤。
　　《金匮要略》水气病篇：黄汗之病，两胫自冷身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。方以桂枝汤微解其表，和其营卫；黄芪益卫实表，且与桂枝、生姜配伍，则有化气行水之力。诸药合用可除肌肉间水湿，卫表固，身疼重自可止。
　　10hr解暑除湿止痛法
　　本法适用于太阳中暍，暑湿阻滞之身热疼重之证。代表方：一物瓜蒂汤。
　　《金匮要略》痉湿暍篇：太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月饮冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。因暑湿之邪阻于皮肤肌肉，气血不通，故身热疼重。瓜蒂性苦寒，善去周身四肢水湿，水湿去而暑邪无所依，身热疼重自解。此为治中暑兼湿之身疼痛之法。
　　此外还有如柴胡桂枝汤、乌头桂枝汤等其他有关身疼痛证治，亦属于上述十法的范畴，兹不赘述。
　　结语
　　综上，仲景对身痛证的治法，大体上为以上十法。这些治法，多从身痛证的病因病机着手，体现了张仲景治病求本的思想。身痛证的病因病机可概括为：外感风寒湿暑邪，阻滞筋脉肌肉骨节，不通则痛；内伤阴阳气血津液虚损，不荣则痛。其病性亦有寒、热、虚、实及虚实夹杂之分。因此在临证中，只要详加辨证，合理地选用相应的治法和经方，身痛证治疗起来应该不是难事。