浅谈医学图书馆嵌入临床循证医学信息服务模式构建

　　循证医学信息服务是指作为服务主体的医学图书馆临床医学馆员面向临床医师循证医学实践而提供所需信息的服务。模式意指某种事物的标准形式或可以使人照着做的标准，实质是指解决某类问题的方法论，是对过去的经验总结或规律揭示，是动态发展而非僵化不变的。目前的循证医学信息服务模式尚不能有效指导馆员为临床医师提供系统化的循证医学信息服务。本文拟在分析循证医学信息服务现状的基础上，找到现有模式存在的问题，进而构建新型模式，以有效指导临床医学馆员开展循证医学信息服务，辅助临床医师科学地进行临床决策。
　　1循证医学信息服务模式
　　1。1国外模式
　　医学图书馆发挥连接研究到实践的中介作用，临床医学馆员以临床信息专家的角色提供循证咨询服务，包括证据的检索与评价、参与临床查房和会议、教授证据检索技巧等，服务方式有基于Web的邮箱传递文献信息和高级的文献服务系统或循证医学实践网。
　　1。2国内模式
　　开展循证医学信息服务可采用完善设施、优化资源、设立临床医学馆员、培训临床医师担当临床情报专家、建循证信息网页导航及数据库、基于知识服务的模式，也可采用以循证医学证据咨询小组为基础，以专职小组成员进入病房主动参与临床实践为手段的模式，加强用户培训，主动参与循证医学实践，跟踪临床学科尤其是重点学科的科研课题，及时主动提供最新的临床医疗和科研信息。图书馆应转变为以用户为中心的参考咨询服务模式，包括协助用户提炼问题，选择有效途径及时搜集相关信息证据，并以用户的问题环境为依据严格评价信息证据的真实性、可靠性及实用性，然后进行信息证据的提炼和重组，最后形成解决问题的方案。
　　2循证医学信息服务模式的不足
　　2。1视角不够科学
　　从国内外循证医学信息服务模式看，均突出服务的主动性、参与性、参考咨询性，强调基于知识服务，可以说当前的模式就是主动参与参考咨询服务的模式，其过程为：提出问题检索文献系统评价提供最佳证据，其中主动代表的是一种积极、乐意的服务态度，参与内容包括临床循证实践、用户培训、临床查房和会议，参考咨询的目的是要为临床医师形成解决问题的方案。当前服务模式主要是站在临床医学馆员的视角，容易让人混淆信息、证据、知识的关系，可能会把三者等同而忽略它们之间的客观区别。参考咨询缺乏强烈的决策功能，为了发挥决策建议功能，采用决策咨询一词更妥。如果站在临床医师的角度审视循证医学信息服务工作，容易判别该服务的核心目的是辅助临床医师循证决策，然后以此为逻辑起点分析形成决策建议，进而找到过程中各环节对应的原材料及结果，为解决信息、证据、知识间的混淆关系提供可能。
　　2。2内容不够系统化
　　内容的系统化是指将循证医学信息过程中的关键要素有机组合形成一个整体。虽然有学者提出，循证医学信息服务需要完善设施、优化资源、循证理念宣传、检索证据、评价证据、整合与重组证据，但是从临床医师的角度而言，可能还需要与临床医学馆员保持相同的理论视角以便于沟通交流，需要对Meta分析相关软件进行操作讲演，需要有关临床决策后续跟踪评价的服务等。将服务内容有机组合起来，才能有效辅助临床医师科学决策，科学解决临床医疗问题。现有模式内容不够系统化的根本原因，还是由于现有视角不科学，不能以临床医师的临床决策需求为逻辑起点去思考服务的系统过程，因而发现不了与系统过程对应的系统内容。3新型循证医学信息服务模式的构建
　　3。1目的思路
　　3。1。1目的
　　理论上通过构建循证医学信息服务模式，把证据、信息、知识间原本混淆的关系理清，揭示出循证医学信息服务的系统内容；实践上，通过构建模式，探寻作为循证医学信息服务的临床医学馆员、临床医师需要做什么以及如何科学地做，为二者在临床循证决策实践中提供理论指导。
　　3。1。2思路
　　以临床医师临床决策需求为逻辑起点，以我国著名信息学家钟义信教授所提出的信息知识智能转化律为视角，将临床医师循证过程的主要步骤提出问题系统检索严格评价临床决策后效评价和信息知识智能转化关键步骤提出问题信息获取信息认知策略生成策略执行进行比较分析，面向临床决策，探寻循证医学信息服务提供者（即临床医学馆员）、循证医学信息服务接受者（即临床医师）在临床循证决策实践中各自需要做什么以及如何科学地做，经综合分析、归纳总结而构建出较为科学的循证医学信息服务模式。
　　3。2构建内容
　　循证医学过程的核心步骤是临床循证决策，信息知识智能转化过程的核心步骤是策略生成。策略生成是以信息认知为基础，针对具体问题、环境及目标把知识转化为智能策略，其实质核心是科学决策，包含了临床循证决策。因此循证医学信息服务提供者和临床循证决策者均可以信息知识智能转化律为科学的理论视角。在此视角下，循证医学信息服务需从理论指导、理念宣传、资源建设、检索培训、Meta分析软件讲演、证据评价、决策建议、跟踪评价等八方面综合施力，构建综合八力服务循证决策模式，有效服务于临床医师循证决策。
　　3。2。1理论指导与理念宣传并重
　　与信息知识智能转化过程相比较，循证过程是信息知识智能转化过程的具体应用。但以前的主动参与参考咨询服务式的循证信息服务聚焦于证据，未能聚焦于临床循证决策，并以临床循证决策为逻辑起点反推循证信息服务过程及内容，导致人们混淆了信息、证据、知识三者的关系。为此，有必要把信息知识智能转化律作为临床医学馆员和临床医师开展临床循证决策的指导理论，使双方在统一的视角下思考需要做什么以及如何科学地做。在医院范围内，主要面向临床医师、临床医学馆员、相关管理人员进行循证医学理念宣传，使他们更加知全面知晓循证医学是什么、怎么做、有何利弊等。通过宣传让循证医学理念深入人心，最终影响人们的临床决策行为。
　　3。2。2资源建设与检索培训并举
　　循证医学需要依托证据资源。证据资源按研究方法不同区分为原始研究（如随机对照实验）、二次研究（如系统评价）、转化研究类证据（如临床指南），按解决的问题不同分为病因、诊断、治疗、不良反应、预后证据等。证据资源可以分为6个等级，层次由低到高依次为原始研究类（如PubMed、Embase、CorchraneLibraryCENTRAL、CNKI、万方、维普等数据库）、研究摘要类（如CBMdisc等）、系统评价类（如CorchraneLibraryCDSR等）、系统评价摘要类、证据综合类（如UptoDate、BestPractice等）。对于计算机决策支持系统，根据临床医师循证决策的实际情况以及图书馆的经费情况，优先考虑购置原始研究类数据库，争取购置Uptodate数据库，其余视需求与经费情况而定，同时要在图书馆主页建立免费循证资源的分类导航以便临床医师查找。
　　临床医师的信息检索技能及熟练程度达不到临床医学馆员的水平。因此图书馆要采取馆内专题讲座、深入临床一对一、在线咨询等方式对临床医师进行循证资源数据库或平台检索技巧的培训，使临床医师在进行临床决策时知道自己需要什么证据、到哪里才能找到证据、如何才能找到证据。
　　3。2。3软件讲演与证据评价并施
　　临床医师检索到与临床问题相关的文献少则12篇，多则成百上千篇。要从中寻找到临床决策所需的证据，就需要对文献证据进行严格评价，评价内容宏观上须具备真实性、重要性、适用性，但微观内容的病因、诊断、治疗、不良反应、预后又不尽相同。因此有必要针对不同类型问题的证据评价参考指标进行实例培训。面对成百上千篇需要进行系统评价Meta分析的文献，临床医学馆员需对有需求的临床医师进行Meta分析软件（如Revman、MetaDiSc、Stata、WinBUGS等）的操作讲演培训，同时还需要把证据真实性、重要性和适用性评价融入其中，帮助临床医师形成高质量的系统评价Meta分析结果，为后续临床决策奠定基础。
　　3。2。4决策建议与跟踪评价并行
　　主动参与参考咨询的模式主要提供决策所需证据，但在信息知识智能转化过程中，临床医学馆员必须要成为临床信息专家。主要体现在基于严格评价证据的基础上，结合临床问题，提出稳妥的决策建议，同时给出建议的推荐强度。基于病因、诊断、治疗、不良反应、预后等证据的临床决策在执行之后需要进行效果评价，但是其各自的评价指标不同，作为临床信息专家的临床医学馆员应辅助临床医师对各类临床循证决策进行后效评价。
　　3。3人才保障
　　在信息知识智能转化过程中，影响循证医学信息服务工作成败的关键是人，包括临床医师、临床医学馆员、相关管理人员。
　　临床医师的循证医学理念是否坚定，将决定他们是否施行循证医学实践、是否需要循证医学信息服务，以及如何有效接受循证医学信息服务。因此，临床医师必须自觉学习循证医学理论，在学习中坚定循证医学理念，在理念推动下切实施行临床循证实践；在临床循证实践中以问题为导向，主动学习信息检索技能，进而提高信息素养，增强证据检索、评估能力；自觉坚持信息知识智能转化律对临床循证决策的指导，全面思考如何科学施行临床循证决策。
　　临床医学馆员需要深入学习信息检索理论、医学英语，才能更好地为临床医师提供信息检索技巧培训；需要自觉研读循证医学理论、Meta分析软件操作，自觉地以信息知识智能转化律为指导，才能更好地讲演软件操作、开展证据评价、提供决策建议和后效跟踪评价；需要自觉地系统学习医学理论知识，才能在临床循证决策中扮演好临床信息专家角色，发挥智囊参谋作用。
　　相关管理人员主要包括医院领导、临床科室主任、图书馆长等。其中医院领导需要营造一种激励各临床医师积极开展循证医学实践的氛围，通过表彰典型、宣传榜样，促进循证医学理念深入人心；临床科室主任对于开展循证医学实践的医师，应给予适当的物质奖励，争取形成正面引导的效应；图书馆长需要引进相关的高学历人才，鼓励参与临床循证医学信息服务的馆员自觉学习和研究相关理论，合理安排临床医学馆员的其他任务，让馆员有更多时间和精力地投入到循证医学信息服务工作中。
　　3。4循证医学信息服务模式实践
　　近年随着学科化服务的深入开展，重庆医科大学附属第一医院图书馆在积极推进循证医学信息服务方面获得以下实践经验。
　　3。4。1资源建设
　　购买了CHKD等原始研究类证据资源，UptoDate临床顾问、循证医学教科书等证据综合类资源，还在馆内订购的期刊中寻找指南、标准、专家共识类文章，经扫描制成PDF文档后，按中图法分类并上传至OA系统，以便相应临床科室下载。
　　3。4。2检索培训
　　主要方式包括馆内现场讲演，深入临床或在馆内开展专题讲座，主要内容包括PubMed检索技巧UptoDate临床顾问资源检索及利用CNKI资源检索及利用等。
　　3。4。3证据检索
　　主要是在图书馆内经临床医师口述病人疾病或症状、检索内容点，临床医学馆员询问或查找相应的中英文检索词，然后选择UptoDate临床顾问、PubMed、CNKI等数据库或平台进行文献检索，并帮助临床医师初筛文献。对综合八力服务循证决策的模式而言，目前的循证医学信息服务的内容还有待拓展。鉴于图书馆现有能力，短期内将推进证据评价、软件操作讲演方面的服务，远期要推行循证决策建议及后效跟踪评价服务。
　　4结语
　　鉴于从前循证医学信息服务采用主动参与参考咨询式模式，其视角不够科学、内容不够系统。因此，以临床医师循证决策需求为逻辑起点，坚持以用户需求为导向，引入信息知识智能转化律，通过比较循证过程及信息知识智能转化过程，探寻构建了综合八力服务循证决策的循证医学信息服务新型模式。其理论视角为临床医学馆员和临床医师思考需要做什么以及如何科学地做提供了统一理论；其服务内容较为系统，不仅聚焦证据，更聚焦于决策，区别于早期模式聚焦于证据的检索、评价和系统分析。该模式需要临床医师、临床医学馆员、相关管理人员提供人力资源方面的保障。