有的医生诊断抑郁症，有的诊断双相障碍，我的孩子到底是什么病？

　　本文章节
　　01、有没有过躁狂轻躁狂发作？
　　02、暴躁易怒可能不是真正的轻躁狂躁狂
　　03、疯狂购物、进食不等于轻躁狂躁狂
　　04、吃了抗抑郁药后转躁是不是双相？
　　05、从多学科角度看两者的区别
　　抑郁症（抑郁障碍）与双相障碍是最容易被混淆、也最容易出现诊断争议的精神心理障碍。
　　而且，抑郁症又被称为单相抑郁，双相障碍又被称为双相抑郁；光看这两个名字，很多大众就已经搞不明白了。
　　尤其是双相型与抑郁症的鉴别诊断。双相型的轻躁狂程度较轻、时间较短，识别起来有较大难度，也容易过度识别。
　　不少精神科大夫为此头疼，很多患者家长面对双相型的诊断时，心中也疑虑重重，我的孩子真的是这个病吗？
　　到底患者是抑郁症还是双相障碍，主流精神科在临床中是怎么鉴别的？有多大的可能没鉴别出来？
　　以下基于多年的多学科诊疗模式（MDT），结合大量的深度催眠下病理性记忆修复临床心理干预实践，作出深入的分析。
　　01、有没有过躁狂轻躁狂发作？
　　抑郁症有3条核心症状：情绪低落、兴趣减退、精力缺乏，同时还伴有不同程度的认知和行为症状，也可以伴有精神病性症状，如幻觉、妄想等。
　　抑郁障碍的诊断标准
　　由于核心症状突出，临床中多见，抑郁症的诊断在精神科临床实践中几乎没有争议，医生比较容易作出判断。
　　而双相障碍的诊断标准包括了2大方面：抑郁发作和轻躁狂躁狂发作。其中抑郁发作的诊断标准与抑郁症是一致的，只不过要求抑郁发作的程度达到重度，也基本没有争议。可关键就在于躁狂轻躁狂发作的判断。
　　以下是躁狂和轻躁狂的判别标准：
　　躁狂发作的判别标准
　　轻躁狂的判别标准
　　如果患者有一次躁狂发作（可以有、或没有重度抑郁发作），就可诊断为双相型；如果患者有过轻躁狂发作，也有过重度抑郁发作，就可诊断为双相型。
　　从上面的两张图片可以对比出，躁狂和轻躁狂的主要区别在于持续的时间（4天vs1周），还有症状的严重程度。
　　一般来说，躁狂发作是比较明显而且突出的，家属能感觉到患者比患病前更加兴奋、亢奋，话多、语速快，不断改变计划和目标，明显夸大自己的能力。所以，双相型与抑郁症的鉴别诊断相对比较清晰。
　　可是，轻躁狂发作的识别和判定就难得多了。其时间短，偏离正常的程度小，患者虽然也有点盲目自大，但往往未达到非常亢奋的地步，而是给人一种愉悦、自信、积极的感觉，甚至可以感染身边的人。
　　他们的想法和计划虽然有那么一点不切实际，但也有一定现实基础，不明就里的人可能对其信服。
　　所以，患者家属很难觉察患者处于轻躁狂发作状态，甚至可能以为患者的病彻底好了，都感到非常开心，也就更加不可能在这个时候带患者去看病了。
　　因此，对于患者有没有过轻躁狂发作，精神科大夫往往只能通过问诊来判断，问患者、家属的印象中，患者是否有过相关行为症状。
　　那有时候患者、家属的回答比较模棱两可，医生判断时就较难把握了，也更有可能掺杂进医生的主观因素和个人经验。这是导致双相型与抑郁症较难鉴别的原因之一。
　　02、暴躁易怒可能不是真正的轻躁狂躁狂
　　上面的躁狂轻躁狂诊断标准里都包含有易激惹。
　　到底什么是易激惹？在精神科大夫群体内部，对此也没有一致的共识。
　　大部分精神科大夫认为，如果患者在得病后，脾气明显变得更加暴躁易怒，甚至在家大吼大叫、砸东西、打人，那这就属于易激惹，进而判断这是轻躁狂躁狂发作的症状。
　　可是，有的精神科大夫并不认同。
　　上海市精神卫生中心精神医学颜文伟教授曾指出，躁狂的主要症状是高兴愉快、欣喜若狂，这种情绪能感染他人，有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就认为那是躁狂，加用碳酸锂或德巴金，说是情感调整剂，可以调整情感，那是不对的。
　　原四川大学华西医院心理卫生中心的孙学礼教授在《双相情感障碍及其非典型症状识别与优化治疗方案共识》一书中，也针对激惹和激越进行了详细的阐述：
　　以防卫为目的的攻击为激越，以掌控为目的的攻击才能称为激惹。孙学礼教授形象地比喻激越类似于狗的攻击，激惹类似于虎的攻击。
　　结合我们的临床心理干预经验，我更加认同颜文伟和孙学礼教授的观点。真正的易激惹出现时，患者的内心是自高自大的。就是因为他们对自己的想法过分自信、甚至自负，所以容不得别人提出半点质疑和反对，进而生气、暴躁。
　　而在轻躁狂躁狂发作的其它时候，患者表现得愉悦、高兴，对未来充满计划和希望，自我感觉良好，丝毫没有抑郁发作的迹象。
　　可是，很多患者的大发脾气、暴躁易怒、砸物打人并不属于这种情况。他们是因为极度的痛苦、绝望而感到愤怒，是大量负性情绪积累后的大爆发。
　　而且他们平静下来以后并没有高兴、愉悦，而是像发脾气之前那样，继续情绪低落、消沉，自卑、自我否定。
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　　对于这种状态，我们认为是患者在极度压抑、痛苦下，因大量心理创伤被激活的激越状态，而不是易激惹状态，不能作为轻躁狂躁狂发作的诊断依据。对于这部分患者来说，更加准确的诊断可能是抑郁症伴激越状态。
　　希望更多的精神科大夫也能注意到这一点，即使患者对比患病前更加容易情绪激动、发脾气、有暴力行为，这不一定就是易激惹、就是轻躁狂躁狂，更不一定就是双相障碍。
　　当然，虽然精神科大夫之间意见不完全一致，但也不能说某一方是误诊，这是临床中对症状的理解不同，患者和家属最好不要因此质疑精神科大夫。
　　而且，如果仅从控制症状的角度来看，治疗双相障碍的常用药心境稳定剂，对于激越状态也是有缓解作用的，有利于稳定患者的情绪，改善社会功能。
　　我们在临床中曾接诊过一位被其他权威精神科大夫诊断为双相障碍的患者。但我问诊后，发现他其实没有真正典型的轻躁狂躁狂发作，但有过大发脾气、暴躁易怒的的激越状态。
　　他一直服用德巴金（丙戊酸钠，一种双相障碍患者常用的心境稳定剂），情绪也十分稳定。有一次他与女友去酒吧，期间有一名男性对其女友搭讪。
　　患者回忆，换做以往，他一定会大发脾气，甚至可能跟那人打架。但当时他的反应从表面上看比较平静，只是赶紧拉着女友离开了酒吧。他说：我当时内心是有火的，但好像被压制住了，发不出来。但因为这貌似理性的举动，反而让女朋友认为他非常懦弱无能，结果与他大吵一架。
　　还有不少患病后出现激越状态，在家里砸东西、对父母大发脾气的青少年来说，服用心境稳定剂后，虽然心情还是一样糟糕，但脾气缓和多了。
　　可见，心境稳定剂可以抑制患者在应激状态下的情绪反应，这对于症状严重的患者来说是利大于弊的，既可以降低意外发生的风险，也可以减轻患者因情绪剧烈波动而感受到的痛苦。
　　03、疯狂购物、进食不等于轻躁狂躁狂
　　成瘾疾病、或者类似于成瘾的行为，有时候也容易被精神科大夫认为属于躁狂躁狂发作。比如物质成瘾、暴食行为、疯狂购物等。
　　成瘾行为中的愉悦、放松和兴奋感与躁狂轻躁狂有很大区别。
　　躁狂轻躁狂发作往往持续好几天，在这一段时期内，患者的整体情绪是高兴、愉悦的，思维奔逸、精力充沛、爱夸夸其谈，自我评价过高，遇事过于乐观。
　　但成瘾行为则不同，成瘾疾病的患者只有在想到、准备实施、以及实施成瘾行为时有兴奋的体验，对其它事物或自我评价方面并没有过度乐观。而且成瘾行为结束后，他们通常又陷入内疚、自责、痛苦的状态。
　　就拿暴食行为来说，国外有学者将暴食相关的病症看作食物成瘾。患者遭受过大量的叠加性心理创伤，内心压抑，又缺乏有效、健康的解压途径，而暴食几乎是他们唯一的解压方式。
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　　他们一想到吃美食，马上产生心理渴求，有暴食的冲动，心里兴奋、期待，然后难以遏制地开始暴食，非常享受进食时放松、愉悦、不用想一切烦恼的美好感受。但进食后，他们又非常后悔、自责，情绪剧烈波动，更加自责。
　　这就明显不是轻躁狂躁狂发作，而是暴食障碍或者神经性贪食症的症状。
　　还有疯狂购物。孩子得病后花钱大手大脚，总在网上买东西，不让买就发脾气，这是不是疾病症状？是不是轻躁狂躁狂发作？很多家长迷茫和恐慌。
　　其实并不一定。在父母眼中孩子过度购物，有可能是亲子双方的消费观念不一致，也可能是孩子内心压抑，借购物来排解苦闷。
　　当然，也有可能是孩子认为自己能力超强，未来肯定会挣很多钱，自信心爆棚，认为现在多花一点没关系。这就涉及到真正的轻躁狂躁狂发作了。
　　有的孩子甚至有学习成瘾的表现。我们最近接诊的一位患者，他在中学阶段非常拼命地学习，即便身体疲惫，他还会强迫自己提起劲来、保持兴奋感继续学习。
　　我们在深度催眠下发现，他疯狂地学习的原因竟然与一个视频有关。他在中学阶段，曾经看过一个网络视频，核心内容是一位年轻人问高僧，取得成功后会有什么感觉？
　　高僧说，你自己在水下潜行，屏住呼吸直到极限，再猛然抬起头露出水面呼吸，那便是成功的感觉。
　　这位患者理解为只要能达到极限，就能体验成功的感觉。所以他不断强迫自己玩命般地学习，希望达到极限后能体验成功。这种表现从表面来看，容易被误判为轻躁狂发作，但实际上并不是。
　　另外，轻躁狂躁狂也有可能是躯体疾病引起的，最常见的比如甲亢。对于这一点，大部分精神科大夫已经有意识，诊断前会让患者先接受相应的躯体检查，排除这方面的可能性。
　　04、吃了抗抑郁药后转躁是不是双相？
　　在临床中，部分抑郁症患者对抗抑郁药比较敏感，抗抑郁药在其生理层面上发挥的作用显著，情绪迅速改善，甚至有兴奋、话多、过分乐观等轻躁狂症状。
　　可如果减药或撤药后，轻躁狂症状很快就消失，那么这很可能是抗抑郁药诱发的，而不是真正的轻躁狂，不能诊断为双相障碍。
　　事实上，即使不谈药物因素，临床中对于抑郁发作之后立刻就出现轻躁狂发作，到底是不是双相障碍，这也是有争议的。
　　国内目前最权威的精神医学巨著《沈渔邨精神病学》第6版指出：
　　如果紧接在抑郁之后出现短暂的、符合轻躁狂标准的轻度心境高涨和活动增加（有时显然是由抗抑郁药治疗所诱发），根据ICD10标准，仍应保持抑郁症诊断。
　　这段话意味着，有的抑郁症患者在缓解期感到比较愉悦、开心，活动增加，这是比较正常心理现象，而不是双相障碍。
　　也就是说，我们精神科大夫应该注意患者出现轻躁狂、类似轻躁狂背后的心理活动和原因。如果有正常的心理因素或药物因素，不应该诊断为双相障碍。
　　有的大夫在问诊中不够仔细、耐心，当然，也受到客观时间的限制，只要一发现患者有类似于轻躁狂的症状，就倾向于得出双相型的诊断，这是不妥的。
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　　还有的精神科大夫认为只要患者出现轻躁狂症状，无论是不是抗抑郁药物诱发或心理因素，都属于双相障碍。如果症状不典型，那就是非典型双相。这也很可能导致过度诊断。
　　在临床中我遇到不少这样的例子，尤其是青少年患者。其中一个高中生的经历让我印象深刻。
　　该患者因长期遭受学习压力、家庭矛盾、人际矛盾等问题，出现重度抑郁发作，就诊于国内有名的精神科专科医院。
　　医生开了抗抑郁药，发现他服用后情绪明显改善，心情变得很好，与同学聚会、社交非常活跃。复诊时，医生认为他有轻躁狂症状，改用双相型的药物治疗方案，抑郁药停药，增加心境稳定剂。结果，患者的情绪一下子非常低落，一度有强烈的自杀念头。
　　我问诊时详细问他，当时吃了抗抑郁药后，为什么特别开心？
　　他说，本来得了抑郁症后非常悲观、消极。但用了药以后，情绪好一些了。再加上一贯严厉的父母有所反省，更加尊重他的感受。
　　在经历了大半年的压抑、痛苦之后，这些改善令他内心充满了希望，并且认为自己的抑郁症已经完全康复了，所以非常高兴！
　　可后来抗抑郁药一停，加上心境稳定剂的作用，他的情绪大幅度下滑，极度低落，并出现灾难化思维，认为自己患上了重性精神病（双相障碍），肯定治不好了，病情更加严重。
　　所以，其实该名患者轻躁狂背后，有药物的作用、父母态度的改变、抑郁症缓解期的正常心理活动，还有他的错误认知（以为抑郁症完全好了）。这并不是真正的双相障碍。
　　05、从多学科角度看两者的区别
　　我们从多学科诊疗模式（MDT）的角度出发，尤其是结合大量的深度催眠下病理性记忆修复的临床心理干预经验，深究患者的内心活动，抑郁症和双相障碍更容易被区分开来。
　　抑郁症的患病根源是的叠加性心理创伤。患者长期感到压抑、自卑，不断自我否定，陷入负性情绪驱使下的单向思维，甚至是灾难化思维。
　　他们还可能变得敏感多疑、容易把别人的好意当坏意，出现偏执型人格改变。当他们过去的大量心理创伤被激活时，就会出现大发脾气、打人毁物等激越行为。
　　而双相障碍的患病根源里也有叠加性心理创伤，还有部分的病理性正性情绪体验。
　　双相障碍患者重度抑郁发作时，也会自我否定，陷入灾难化思维。
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　　但因为他们曾有过病理性正性情绪体验，比如成长过程中遭受过过度夸奖，所以在情绪比较稳定，境遇比较顺利，或处于抑郁发作缓解期时，他们的心理活动容易走另一个极端。
　　他们认为自己无所不能，前途一片光明，自我评价过高，自高自大，甚至自负，制定很多目标和计划。他们只想好的不想坏的，陷入了正性情绪驱使下的过度乐观中，对现实困难预估不足。
　　而正因为对现实困难预估不足，所以他们在执行计划中很容易碰壁，最后虎头蛇尾，或者无法兑现。当挫折积累到一定程度，他们又容易出现自我否定、消极低沉的重度抑郁发作，如此恶性循环。
　　其实，我们在临床心理干预中发现，双相障碍患者的病理性正性情绪体验背后，也可能隐藏着心理创伤。
　　我们接诊过的患者启林，他在高中时学习十分卖力，经常挑灯夜战。高中3年他都是优等生，老师、同学都认为他能考取北清复交等重点大学。
　　结果启林高考发挥失常了，只有不到600分。他盯着这个数字感到难以接受，妈妈看到了也非常惊讶，还说了一句怎么才考这么点分数。
　　这对他造成了极大的心理创伤。他不得已上了一间普通本科院校，并寄望于通过考研一雪前耻。大学四年他一心扑在学习上，在同学中沉默寡言，表现得性格内向和自卑。
　　最后他终于保研成功，而且性格和情绪来了个180度大转弯。他变得非常亢奋、精力充沛、喜好社交，主动找同学打牌、打游戏，而且很爱炫耀。
　　启林的父母不淡定了，这孩子像变了个人似的，以前不爱说话、不爱出门，现在吹牛都不打草稿，兴奋得有点不正常了！他们带启林到北大六院就诊，被诊断为双相障碍。
　　其实，启林之所以出现轻躁狂发作，是因为高考失利后长期压抑，憋着一股劲刻苦努力，最后达到目标后感到扬眉吐气、兴奋无比。就像范进中举一样，可谓喜极而疯。
　　总的来说，在抑郁症与双相障碍的鉴别诊断中，由于现行的精神医学、尤其是传统精神病学主要关注患者的外显症状。当症状不典型，或受到其它因素影响时，就容易导致诊断出现争议。
　　但从积极的角度来看，当孩子被权威的精神科大夫诊断为双相障碍时，父母不要过分焦虑，要保持理性，并意识到：
　　孩子不一定就是这个病；就算是，这也仅是精神医学单一学科内的标签。
　　父母应积极掌握科学的精神心理学知识，试着分析孩子患病背后可能的心理根源，才能不被精神病学精神医学的标签牵着走，最终选择适合孩子的康复路线图，令孩子实现加快康复。青少年心理抑郁症双相障碍