84岁老人腹痛难忍按胆囊炎治疗无效，被专家发现是带状疱疹

　　梁宝松文
　　隐藏在消化内科的皮肤科医生
　　今天，是2020年12月28日，不平常的2020年因为新冠疫情让人难以忘怀！这几天，忙忙碌碌于学术讲座，也许太累了，早晨起床，感觉牙龈肿了，浑身酸困，看看有些雾霾的天空，还是打足了精神，赶紧向门诊走去，今天是我的周一门诊日。
　　来到门诊，看看电脑上的候诊患者，似乎不算太多，总算是让我松了一口气，可是，不曾想，后续的患者源源不断，而且疑难麻烦患者太多，这一天65个就诊患者的工作量，却比我一天看百十个病人都感觉劳累！
　　就在上午大概11。30分的时候，从外边走进来了一位84岁的老奶奶，高高瘦瘦的身材，由三个中老年的儿子陪同过来看诊。刚刚坐下，老奶奶就迫及不待地告诉我：医生，赶紧给我看看吧，我这里疼得很！已经疼了10几天了，看了几家医院，也没有效果，他们给我做彩超，给我拍片，说是胆囊炎，拍片说是肺没有事，可是，就是治不住！
　　就在老奶奶说话的时间，她的儿子们也在诉说着老人的各种不适。我及时告诉他们，都别说话，我会给老奶奶认真看诊，我的看诊都是按照套路，比如，老人家指着自己的右上腹部和右侧胸部，我会按照我自己总结的腹痛九问九思认真看诊！
　　什么是我的九问九思呢？九问就是问诊九条：1。原因诱因；2。部位；3。性质；4。程度；5。发生时间；6。持续时间；7。放射；8。伴随状况和9。缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1。局部脏器的疾病；2。临近脏器的疾病；3。远处脏器的放射痛；4。皮肤和全身病；5。主动脉夹层和少见病；6。伴发热优先考虑外科病；7。急性发作优先考虑外科病；8。先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9。先一元论再多元论。
　　按照顺序，我先根据症状，询问了九条：结果老人家告诉我，她的疼痛没有原因诱因，主要是右上腹疼痛，伴有右侧背部疼痛，疼痛是一阵一阵的，绞痛，白天疼，夜间也痛，痛得厉害，深呼吸的时候疼，每次疼痛时间长短不定，没有发烧，咳嗽，没有恶心呕吐。接着，我按照逻辑思维九条思考：是否肝胆疾病？没有恶心呕吐，没有黄疸，放射部位不对，不支持！是否心脏疾病？疼痛与活动、劳累无关，不像！是否肺胸膜疾病？没有咳嗽，没有发烧，虽然深呼吸疼痛，和肺炎合并胸膜炎不像！接着该考虑考皮肤和全身病了，我认真检查了腹部和前胸壁，接着把老奶奶的衣服后边彻底暴露，结果，在她的右胸部，肩胛骨下边，有两小片淡淡的红色皮损，我问老奶奶：有没有这里疼痛？有没有用手抓挠？
　　她告诉我：都没有，
　　以后我又考虑了主动脉夹层和少见病，还做了其他的几条鉴别。
　　最后，我告诉老人家和她的儿子们，老奶奶是皮肤带状疱疹引起的腹部和右胸疼痛，需要看皮肤科！家属们有点将信将疑！老奶奶说，她的老伴曾经得过带状疱疹，那时候半边身子都是疱疹，有点不相信她这也是带状疱疹。我跟他们说，你们去皮肤科就诊吧，他们是专业医生，如果是，他们肯定留下来治疗，如果他们鉴定不是，你们回来，如果我下班了，下午2。30我还在这里坐诊，我会继续给老人家看诊，他们这才去了皮肤科。
　　今天临近下班，我查阅了老人家的皮肤科就诊记录，皮肤科医生诊断和我一样，就是带状疱疹，而且已经给老人开好了治疗药物！
　　回头看看这位老人家，她只知道自己肚子疼，胸部痛，她只知道就诊呼吸科，消化科，可是，她并不知道自己的真正疾病是皮肤科的带状疱疹！所以我常常说，作为医生，必须有全面的临床思维，我那个九问九思，就是我多年临床工作经验的总结，它让我成了一个隐藏在消化内科的皮肤科医生，避免了我的误诊了漏诊，大家说有没有道理？（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师教授）