子宫都没有了，哪来的子宫肿瘤？

　　她11个月前就切除了子宫，但是11个月后，她又发现了盆腔巨大肿块，初步考虑来源于子宫！
　　那天告诉大家，我们全院这一周都在为一件事情忙碌，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院（即深圳市肿瘤医院），经过长达数年的筹备，今天完成了第一台全麻手术。还是一块实实在在的硬骨头子宫平滑肌肉瘤复发，盆腹腔多处转移灶，两个最大的肿块重达1。1kg。
　　大家知道，我过去并不专门从事肿瘤专业的，虽然做普通妇产科，癌症手术也上过不少，但是这种复发肿瘤的手术，这种肉瘤复发的手术，我还是第一次上。在接手这个病人的过程中，我反复跟患者和家属沟通，因为自己知识水平和经验有限，我不断脑补和子宫肉瘤相关的各种知识，对这个病，对这个病人的认识，也是几经反复。
　　首先给大家简单介绍一下，什么是肉瘤。
　　肉瘤，是一种来源于间叶组织的恶性肿瘤。恶性肿瘤，分上皮来源的，就是我们平常说的癌，分间叶组织来源的，就是我们大夫说的肉瘤。普通老百姓通常不知道肉瘤，只知道癌症是恶性的。所以，有时候为了让老百姓便于理解，我们也会直接把各种恶性肿瘤，都告知为癌症。但这并不准确，只有上皮来源的恶性肿瘤叫癌症，间叶组织来源的恶性肿瘤，不叫癌症，叫做肉瘤。比如，骨肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤，还有魏则西所患的滑膜肉瘤等，还有很多类型。这些都是恶性肿瘤，都不会比癌症好到哪里去，相反，它们比癌症更可怕的是，对放化疗敏感性普遍较差，复发率高，很多类型生存预后并不乐观。
　　子宫肉瘤非常罕见，发病率低，在法国George曾报道，法国子宫肉瘤发病率大约为3。310万。文献报道的子宫肉瘤，在所有子宫恶性肿瘤中，大约都只占16。中国医学科学院肿瘤医院，在1958年1993年，35年间，总共只收治了子宫肉瘤116例，其罕见程度可见一斑。在我的职业生涯中，10多年来，这是我见过的第4例子宫肉瘤。
　　子宫肉瘤有十多种类型，最常见的是子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤。不同类型肉瘤恶性程度，预后差别很大，影响因素复杂。子宫肌瘤恶变可能性低，子宫肌瘤恶变而来的子宫肉瘤预后相对较好。
　　子宫平滑肌肉瘤，对放化疗敏感性差，治疗主要以手术为主，放化疗为辅。迄今为止，对于是否接受放化疗，合适接受放化疗，学术界仍然在探讨、在争议。
　　肉瘤还有一个重要的特点：血供丰富，容易出血，手术出血风险大。盛院长叙述，他做的最凶险的一例子宫肉瘤患者，输了6800ml血。
　　初识
　　刚得到消息是上周六的事儿，接到同事的电话，说一个子宫肉瘤复发的患者想来找盛院长看病。这是个60岁的老太太，有一堆非常孝顺的子女。11个月前手术发现的子宫平滑肌肉瘤，高分化，期别较早。现在发现盆腔有一个巨大肿瘤，辗转当地几家医院，都收治不了。家属通过丁香园了解到，盛院长是治疗妇科肿瘤的专家，有过治疗子宫肉瘤的成功经验，慕名前来。
　　说实话，刚听到说是子宫肉瘤，还是复发，还是巨大肿块，我的内心是拒绝的还能治吗？放化疗都不敏感，手术出血风险很大，能手术吗？
　　第一次沟通迟疑
　　周一早上，病人在一家人陪同下，再次来到妇科门诊，盛院长亲自接见，在详细了解病史，亲自阅片后，跟家属进行了深度沟通。
　　对于病人和家属来讲，最纠结的问题在于：这病能不能治，手术能不能做？做了能否保证效果？能不能切干净？手术后能活多久？病人最后会不会很痛苦？
　　对于医生而言主要考虑的问题是：这个病下一步该怎么处理？病人是否有治疗意愿？家属是否相信我们？
　　虽然我们也想知道病人预后究竟会怎么样，虽然我们能通过查阅文献了解这个疾病的大致预后，但是这些都是别人的预后，面对眼前这个人，医生并无法给出答案。
　　所以，医患之间在对于疾病的关注点是不一样的，尤其是针对具体病人的时候。
　　真心很欣赏这一家子，子女非常孝顺，尤其是小儿子，在母亲患病后，为了能给母亲最好的治疗，通过各种渠道学习了解疾病相关的知识。这还不是重点，重点是，他非常懂得通过正确的渠道，获取有价值、可信度高的信息，而不是只会某度。他会去查阅专业的学术文献，选择医生群体主要光顾的互联网平台。这使得我们和他的沟通过程，显得无比顺畅，我们所讲的，他基本都能听懂，并能接受，他提的问题，也基本都能问到点子上。
　　他们明白，对于恶性肿瘤，医生无法确保治疗的预后，尤其是一些无法彻底治愈的恶性肿瘤，延长生存、改善生存质量，是我们的唯一目的。虽然他也会纠结，万一治疗了，结果更差怎么办？但是他并不会在这种无法验证，也毫无价值的问题上纠结很久。
　　来这里之前，他已经有了解到，盛院长曾收治过很多类似肿瘤复发的患者，做过很多类似的手术。当盛院长确认，这个手术可以做之后，他们也只是稍稍犹豫了一下，之后便很快决定办理了入院手续。
　　为什么会犹豫？
　　医院是新开的，各种设施，各个科室、部门的配合协调会怎么样，他们并没有底。他们唯一信任的只有盛院长一人。
　　为什么下决定？
　　对于科室第一例手术病人，还是一例风险很大的手术病人，这么大一家医院，不可能拿这件事开玩笑，势必会倾尽全院之力，以力保漂亮地打响第一炮。我想，最终也许是医生和蔼的性格，中肯而客观的沟通，打动了家属，虽然仍有迟疑，但是他们也很清楚，这个病摆在那里，这个病的特性他们也很清楚，我们都希望有最好的选择，但是我们永远不会知道最好的选择是什么，我们唯有信任我们眼前看得见的。
　　第二次沟通信任
　　病人入院后，做了一系列的检查。全身的影像学扫描，盆腔的核磁共振。核磁共振正式报告出来后，明确了盆腹腔多发肿物，其他部位初看没发现显著病灶。血液检查各项结果均较理想，科室几个医生在盛院长主持下经过讨论之后，我迫不及待地跟一众家属进行了入院后的第一轮沟通。
　　盆腹腔多发肿瘤，如果要改善病人症状，延缓并发症的发生，手术切除应当是首选方案。但是手术风险存在极大的不可预期性，尤其是出血的问题，肉瘤往往血供丰富，有可能发生致命性的大出血。影像学上，虽然并没有明确肠道、大血管侵犯征象，但是就肉瘤的特性而言，病人盆腹腔内的具体情况，在开腹之前仍然未知。
　　我们需要预备大量的血，我们需要考虑切肠子的可能，我们要想到肿瘤有无法切尽的可能，我们需要考虑如果侵犯范围太广，手术后是否会对病人的生存质量造成显著影响很多问题都需要在手术台上去做取舍。
　　然而，很显然我的功课并没有做足，家属的一串疑虑，竟还是让我哑口无言。如果肝脏有转移怎么办？如果肺部有转移怎么办？如果残留病灶还能有什么办法？我只能回答他们，如果要治疗，现在首先要考虑解决的，就是盆腹腔内最主要的复发病灶，我现在能思考的，主要就是手术当中可能遇到的问题。我们会提前联系血库预备4000毫升以上的血液储备，我们会提前做好肠切除、肠吻合的相关准备，我们会预备病人术后的各种营养支持，我们会预备预防术后感染的相关方案，我们会联系好兄弟单位的合作
　　一家新开的医院，新开的科室，新开的手术，我并没有底气说我们的是最牛逼的，但是我想你们保证，我们的态度是最端正的，我们的服务是最到位的。
　　接下来的几天，我们一直在为术前的各项事宜忙碌！原定周四的手术，也推迟到了周五。
　　第三次沟通拍板
　　我想，在对付恶性肿瘤，尤其是晚期肿瘤的思考逻辑上，我还是有欠缺的。过去，对于肿瘤手术的认识，我一致认为，一旦考虑全身转移（期肿瘤），肯定没有手术价值。尤其是当CT正式报告出来之后，我蒙圈了！肺部有散在小结节，不排除转移瘤。手术还能做吗？本来风险就这么大！咱们新开的医院，新开的科室，冒这么大风险值得吗？
　　当我把情况向领导汇报后，领导只说了几个字预料之中！言外之意，手术还是该做！让我再次把情况跟家属沟通的时候，家属也是犹豫的。腹部的大肿块解决了，肺部的怎么办？
　　我翻阅了1000多页的《妇科肿瘤学》大部头教程，想从中找到答案，真的没有太多办法。但是手术就不能做了吗？为什么肺部可疑转移结节会是预料之中？
　　肉瘤的特性，血性转移是常见的转移途径。肿瘤细胞经静脉回流到心脏，下一站就直接到肺。
　　很多时候，我们难以作出决策，其实是因为把问题想得太复杂了，其实会有更简单的思考逻辑。
　　第一：我们能做什么？
　　第二：我们是否尽力了？
　　想明白这两个问题，事情自然就变得明朗了！
　　纵然我们并不能预测病人预后究竟会怎么样，但是摆在眼前的，盆腹腔的巨大肿块，是非常明确的，是可尝试去切除减瘤的，并且极大可能性是可以切除的。病人目前的一般状况尚且不错，但盆腹腔肿瘤会继续长大是毫无疑问的。巨大的病灶，会加速肿瘤的转移。对于眼前可能尝试的事情，都还没有做的情况下，我们如何有理由去思考以后呢？
　　手术顺利完成！
　　昨天，手术室问我，预计手术要多久。我说，你们就按510小时准备吧！而结果完全超出我们的预期！
　　手术时间3小时44分！我已经记不清总共清除掉多少个病灶，只知道最大的两块重达1。1kg。估计失血量1700ml，目前病人状况良好。
　　未免引起观众的不适感，特地给图片打了码。注射器上1毫升的刻度是1cm。
　　接下来，病人还有几关要闯，比如肠，比如伤口愈合！
　　还是那句话，兵来将挡水来土掩，大仗都顺利打下来了，后面的问题，相信都能各个击破！
　　我们的努力，全因你们的坚持！
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