工伤保险待遇行政起诉状
　　原告：，身份证号码，性别，出生年月，住址：。电话：
　　被告：有限公司法定代表人：，职务。地址：电话：
　　诉讼请求
　　一、判令被告立即支付经济赔偿金元；
　　二、依法判令被告支付停工留薪期工资元；
　　三、依法判令被告支付一次性伤残补助金元，一次性伤残医疗补助金元，一次性伤残就业补助金元；
　　四、依法判令被告承担鉴定费元、交通费元；
　　此致
　　人民法院
　　具状人：
　　年月日

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