调任通督针法治疗卒中后失眠的临床效果

　　〔摘要〕目的探讨调任通督法治疗卒中后失眠的临床效果。方法研究对象来源于2014年7月2015年10月深圳市中医院住院部符合纳入标准和排除标准的卒中后失眠患者，共120例。采用随机数字表法将患者分为调任通督针刺组（治疗组）、常规针刺组（对照组A）和西药组（对照组B），每组各40例。在常规基础治疗的基础上，治疗组以百会、神庭、关元、气海、神门、三阴交为主穴进行针刺，对照组A予以常规神门、三阴交、四神聪针刺治疗，两组均每天治疗1次，每次留针30对照组B每晚口服艾司唑仑1mg，总疗程为4周。比较治疗前后、疗程结束后1、3个月患者睡眠质量、负性情绪、不良反应情况及治疗效果。结果治疗后，三组匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）、激惹、抑郁和焦虑自评量表（IDA）评分均较治疗前降低，差异有高度统计学意义（P0。01），其中，治疗组在降低PSQI评分方面优于其余两组（P0。05或P0。01）；治疗组和对照组A在改善IDS量表中患者抑郁、焦虑、内向激惹方面优于对照组B（P0。05或P0。01）。治疗组、对照组A的不良反应发生率均明显低于对照组B，差异有高度统计学意义（P0。01）。三组疗效评定，治疗组有效率为92。5，对照组A有效率为87。50，对照组B有效率为87。50，差异无统计学意义（P0。05）。结论通任调督针法作为一种不良反应少、效优的中医特色治疗，能够更大程度地改善脑卒中失眠患者睡眠质量、抑郁、焦虑、激惹状态，提升生存质量，促进病情恢复。
　　〔关键词〕调任通督针法；针灸；脑卒中；失眠
　　〔Abstract〕ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectsoftechniquesofneedlinginRenandDumeridiansforadjustmentandsmoothingforinsomniaafterstroke。MethodsTotal120patientswithinsomniaafterstrokeinaccordancewithincludeandexclude，hospitalizedinShenzhenTraditionalChineseMedicalHospitalfromJuly2014toOctober2015wererandomizedintotheregulatingandunblockingacupuncturegroup（treatmentgroup，n40），thetraditionalacupuncturegroup（controlgroupA，n40）andthewesternmedicinegroup（controlgroupB，n40）。Basedontheconventionaltreatment，40casesoftreatmentgroupweretreatedwithtechniquesofneedlinginRenandDumeridiansforadjustmentandsmoothing。Baihui，Shenting，Guanyuan，Qihai，Shenmen，Sanyinjiaowereselectedasthemajorpoints。ThecontrolgroupAwastreatedwithacupuncture。Shenmen，Sanyinjiao，Sishencongwereselectedasthemajorpoints。Bothgroupstreatedonceadayfor30min。ThecontrolgroupBweretreatedwithEstazolamonceaday。Thecourseswere4weeks。ThescoresofPSQI，IDAwereevaluatedbeforeandafter4weeksofthetherapy，duringfollowupat1and3monthsaftertherapy，theTESSandtherapeuticeffectwerecompared。ResultsAftertreatment，thescoresofPSQIandIDAwerelowerineachgroupcomparedwithbeforetreatment，withstatisticallysignificantdifferences（P0。01）。ThescoresofPSQIinthetreatmentgroupwerelowerthanthoseofothercontrolgroups（P0。05，P0。01）。Thelevelsofdepression，anxiety，irritabilityintroversionrelievedinthetreatmentgroupandcontrolgroupAwerebetterthanthoseinthecontrolgroupB（P0。05，P0。01）。IncidencesofadverseeffectofthecontrolgroupAandthetreatmentgroupwerelowerthanthatofthecontrolgroupB，withstatisticallysignificantdifference（P0。01）。Theclinicaleffectiverateinthetreatmentgroupwas92。5，thecontrolgroupAwas87。50andthecontrolgroupBwas87。50，withnostatisticallysignificantdifference（P0。05）。ConclusionTechniquesofneedlinginRenandDumeridiansforadjustmentandsmoothingisacharacteristictreatmentwhichhasgoodtherapeuticeffect，lesssideeffects，anditsusefulinimprovementforpatientsprognosisandqualityoflife，whichwasobviouseffectsonrelievingdepression，anxiety，introversiononinsomniaafterstroke。〔Keywords〕TechniquesofneedlinginRenandDASInsomnia
　　脑卒中后睡眠障碍是脑卒中的常见并发症，约95卒中患者发病后出现睡眠障碍〔1〕，而失眠症又是睡眠障碍的主要表现形式。国外调查显示，有56。7的缺血性脑卒中患者有失眠症状，37。5符合失眠诊断标准〔2〕。国内调查显示，脑卒中患者中失眠者占50以上，以老年人和妇女更严重〔3〕。脑卒中后睡眠障碍不仅对神经功能康复、生活质量造成严重影响，还会加重脑卒中危险因素，甚至诱发脑梗死或脑出血的再度发生〔45〕。目前西医治疗失眠症通常首选口服苯二氮类药物、抗抑郁药或催眠药物，但长期应用此类药物易出现耐药性、依赖性、反跳性失眠和焦虑等不良反应，还可影响神经、心血管系统，产生戒断综合征和矛盾反应等。调任通督针刺法是依据任脉和督脉与脑的密切关系，以及任督二脉的循行特点和任督二脉统领全身脏腑阴阳、相互沟通等生理功能特点而设立的。前期有研究证实，针刺任督二脉可以促进神经细胞的再生和神经功能的修复，本课题在之前研究的基础上，继续探索调任通督针法治疗脑卒中后失眠的长期疗效，对于促进脑卒中患者的早日康复及减少患者的精神痛苦、减轻社会经济医疗负担有着重要的社会意义。
　　1资料与方法
　　1。1一般资料
　　1。1。1研究对象
　　研究对象来源于2014年7月2015年10月深圳市中医院符合纳入标准和排除标准的脑卒中后失眠患者，共120例，采用随机数字表法将患者随机分为调任通督针刺组（治疗组）、常规针刺组（对照组A）、西药组（对照组B），每组各40例。三组患者的性别、年龄、病程经统计学分析，组间差异均无统计学意义（P0。05），具有可比性。见表1。
　　1。1。2诊断标准
　　符合1995年10月中华医学会第4届全国脑血管病学术研讨会通过的《各类脑血管病诊断要点》诊断标准，且经头颅CT扫描证实的脑卒中患者。符合《中国精神障碍分类与诊断标准》〔6〕中失眠症的诊断标准。
　　1。1。3纳入标准
　　病程为14180d，发病年龄为4585岁；患者符合脑卒中及失眠诊断标准；失眠发生在脑卒中以后；阿森斯失眠量表评分6分。以上各条必须全部符合方可入选。
　　1。1。4排除标准
　　脑卒中后病情严重或伴有意识障碍不能配合检查者；伴明显失语、失用不能配合检查者；严重认知（智力）障碍不能配合检查者；合并除抑郁焦虑之外其他严重精神疾病者；有精神障碍既往史或家族史阳性者；合并严重心功能衰竭、肺功能衰竭、肺癌或其他严重躯体疾病不能配合检查者。
　　1。2方法
　　1。2。1样本量估算
　　运用便利抽样法，根据统计学计算方法，于评定量表中选取维度数量最多的为计算基础，要求样本量为：样本量〔Max（维度数）（1015）〕〔1（1015）〕。本研究最大维度数为7，所以本研究样本量应为77121例。为提高样本的代表性，本研究选取了卒中后失眠患者120例。
　　1。2。2干预方案
　　1。2。2。1信息收集
　　采用问卷调查法搜集资料，调查内容包括：一般人口学资料和疾病学资料。一般人口学资料主要包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况等；疾病学资料主要包括脑卒中次数、脑卒中性质、是否合并有冠心病等。脑卒中后睡眠质量，采用匹兹堡睡眠质量指数问卷（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI）量化测定；脑卒中后负性情绪，采用激惹、抑郁和焦虑自评量表（irritability，depressionandanxiety，IDA）量化评定。
　　1。2。2。2治疗方法
　　1。2。2。2。1基础治疗参照《中国脑血管病防治指南》，控制血压、血糖，调节血脂，抗血小板聚集，适当给予神经营养药治疗，对症治疗，防治并发症，康复训练，心理辅导等，但不得使用可能影响睡眠的精神类药物。
　　1。2。2。2。2治疗组主穴：百会、神庭、关元、气海、神门、三阴交。随证配穴：心脾两虚者配脾俞、心俞；肝郁脾虚者配肝俞、脾俞、太冲、合谷；心肾不交者配肾俞、心俞、太溪、照海、大陵。操作：关元、气海施提插补法；百会施小幅度高频率捻转补法；余穴按虚补实泻法操作。每天治疗1次，每次留针30min，总疗程4周。
　　1。2。2。2。3对照组A主穴：神门、三阴交、四神聪；随证配穴及操作同治疗组。
　　1。2。2。2。4对照组B单纯口服艾司唑仑1mg（济南永宁制药股份有限公司，批号：120909），每晚9点服用，疗程为4周。
　　1。3疗效评定
　　1。3。1睡眠质量及情绪评价
　　采用PSQI及IDA进行睡眠质量及情绪评价，分别于治疗前后、疗程结束后1、3个月进行量表评分。
　　1。3。2安全性评价
　　对不同方案治疗过程中出现的不良反应（头晕、嗜睡、步态不稳、出汗、口干、便秘、恶心呕吐、视物模糊、肝功能异常等）进行记录，评价治疗的安全性。
　　1。3。3治疗效果标准
　　根据原卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》〔7〕，具体如下，临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6。5h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3h以上，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3h；无效：治疗后失眠无明显改善或反加重者。有效率（临床痊愈显效有效）总例数100。
　　1。4统计学方法
　　采用SPSS19。0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数标准差（xs）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSDt检验；同组间不同时间点的比较采用重复测量的方差分析；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P0。05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2。1三组患者匹兹堡睡眠质量指数比较
　　治疗前三组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P0。05），说明三组具有可比性。经过治疗后，三组评分均较治疗前降低，差异有高度统计学意义（P0。01），说明三组治疗均能够降低患者PSQI评分。三组间比较显示，治疗后治疗组PSQI评分低于对照组A，差异有统计学意义（P0。05），明显低于对照组B，差异有高度统计学意义（P0。01），对照组A低于对照组B，差异有统计学意义（P0。05）；疗程结束后1、3个月，治疗组PSQI评分仍显著低于其他两组，差异有高度统计学意义（P0。01）。见表2。
　　2。2三组患者激惹、抑郁和焦虑指数比较
　　治疗前三组患者IDA评分4因子（抑郁、焦虑、外向激惹、内向激惹）比较，差异无统计学意义（P0。05），说明三组具有可比性。
　　三组治疗后抑郁、焦虑、外向激惹、内向激惹水平均明显低于治疗前，差异有高度统计学意义（P0。01）；疗程结束后1、3个月，对照组A、治疗组患者IDA评分4因子均明显低于治疗前，差异有高度统计学意义（P0。01）；对照组B抑郁、内向激惹、外向激惹指数明显低于治疗前，差异有高度统计学意义（P0。01），焦虑指数低于治疗前，差异有统计学意义（P0。05）。
　　抑郁水平组间两两比较显示，治疗组、对照组A治疗后抑郁水平明显低于对照组B（P0。01），治疗组与对照组A之间差异无统计学意义（P0。05）；疗程结束后1、3个月，三组间抑郁水平差异无统计学意义（P0。05）。焦虑水平组间两两比较显示，治疗组、对照组A治疗后焦虑水平明显低于对照组B（P0。01），治疗组与对照组A之间差异无统计学意义（P0。05）；疗程结束后1、3个月，治疗组焦虑水平明显低于其余两组（P0。01），两对照组间差异无统计学意义（P0。05）。内向激惹水平组间两两比较显示，治疗后三组间差异无统计学意义（P0。05）；疗程结束1、3个月后，对照组A内向激惹水平低于对照组B（P0。05），治疗组明显低于对照组B（P0。01），治疗组与对照组A间差异无统计学意义（P0。05）。外向激惹水平组间两两比较显示，差异均无统计学意义（P0。05），提示三组治疗在降低外向激惹指数的力度相当。见表3。
　　2。3三组安全性评价
　　三组患者不良反应发生率比较，治疗组、对照组A的不良反应发生率均明显低于对照组B，差异有高度统计学意义（P0。01）。见表4。
　　2。4三组临床疗效比较
　　经秩和检验，三组临床疗效比较，差异无统计学意义（P0。05）。见表5。
　　3讨论
　　脑卒中患者急性期过后常遗留各种功能障碍，如偏瘫、失语、情感障碍、失眠等，其中以失眠最为常见。国内有资料显示，95的患者有睡眠失调，失眠除了引起精神心理失调，还会阻碍神经系统功能恢复，加重躯体症状，影响日常生活能力等。临床上，大多数患者采用了苯二氮类或抗焦虑抑郁药物治疗，常出现头晕、嗜睡、乏力、汗出、胃肠道不适、肝肾功能损害及药物过敏等副作用，长期、大剂量服用还会产生药物依赖或耐受、次晨宿醉症状、停药反弹及戒断综合征等反应。随着中医特色疗法的发展和应用，之前大量临床及实验研究表明，通任调督针法能够通过改善脑部供血，改变脑内神经递质影响〔8〕，促进大脑神经干细胞的增殖和分化〔912〕，有利于脑卒中后症状的改善〔13〕，缩短了治疗时间〔14〕，在促进偏瘫肢体恢复方面有着显著的疗效和独到的优势〔1518〕。
　　在祖国医学中，卒中和失眠是两个不同的病证，但从病因病机分析，两者有着内在的相关性。究其根本，脑卒中后失眠的中医病机在于情志不畅、饮食失节、劳欲过度、积损伤正等中风相关因素的影响，致使风火痰气血虚的产生，进而导致卫气出入失常，阴阳失交。清代林佩琴《类证治裁不寐》：阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。人体之卫气夜间行于阴分，阴主静，阴入于阳，人便眠P；日间行于阳分，阳主动，人便觉醒。由此可见，人体正常的睡眠与阴阳消长盛衰有着紧密的联系〔19〕。《素问调经论》：阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。正常人体处于阴平阳秘、阴阳调和的平衡状态，若平衡状态被损坏便会出现睡眠异常现象，故治疗关键在于调理阴阳、通调营卫〔20〕。任督二脉均起自胞中，为肾所主。任脉行于身前，为诸阴经之海，精血津液皆灌注于内，上通于脑，在承泣穴与督脉相交。督脉行身后，循脊入脑，为阳脉之海，主周身之阳气。任督二脉相交于脑，阴升阳降，循环无端，如水火既济，阴平阳秘，脑府清空得以充养。《奇经八脉考》：任督二脉，人身之子午也，乃丹家阳火阴符，升降之道，坎水离火。任督二脉如阴阳相抱，阴平阳秘，脑的功能才得以正常。《景岳全书》：善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。可见任督既济，可调节全身阴阳，阴平阳秘，充养于脑，任督二脉的功能变化对脑的影响非常大。另外，营气在十二经脉的流注过程中，从足厥阴肝经开始，经过督脉、任脉，最后抵达于手太阴肺经，由此可见，任、督二脉在营气的运行中也起到至关重要的作用。
　　本课题运用调任通督针刺法为主治疗卒中后失眠患者，比较治疗前后睡眠质量、负性情绪、不良反应的变化。结果显示，经过治疗后，三组PSQI、IDA评分均较治疗前降低，其中，治疗组降低PSQI评分优于其余两组，治疗组和对照组A在改善IDS量表中患者抑郁、焦虑、内向激惹方面优于对照组B，说明两组在改善患者负性情绪方面优于单纯口服西药治疗。另通过对不良反应的研究结果分析，对照组B口服艾司唑仑片治疗常出现头晕、嗜睡、乏力、汗出、胃肠道不适、肝肾功能损害及药物过敏等副作用，长期、大剂量服用还会产生药物依赖或耐受、次晨宿醉症状、停药反弹及戒断综合征等反应，远期疗效有待进一步考证〔21〕。而治疗组和对照组A无上述不良反应出现，说明针灸治疗本病具有简单、快捷、效优、无不良反应等优势。
　　本课题在前期研究及临床实践的基础上，将调任通督理论运用于针灸治疗卒中后失眠症中，将交通阴阳调神健脑和调治脏腑有机地联系起来，运用调任通督针刺法治疗卒中后失眠患者，在临床疗效观察的基础上加强了对远期跟踪随访的考察，为临床应用调任通督针法治疗卒中后失眠提供了更坚实的依据。
　　〔参考文献〕
　　〔1〕刘国军，陈康宁。卒中后睡眠障碍研究进展〔J〕。中国卒中杂志，2007，5（2）：455。
　　〔2〕LeppavuofiA，PohjasvaaraT，VatajaR，etal。Insomniainischemicstrokepatients〔J〕。CerebrovascDis，2002，14（2）：90。
　　〔3〕张晓玲，官俏兵。中风患者的失眠问题调查〔J〕。中华神经科杂志，2005，38（5）：324325。
　　〔4〕郑美凤，张永树，阮传亮，等。通调督任针法对初发型脑卒中后抑郁的影响〔J〕。福建中医学院学报，2010，20（1）：1618。
　　〔5〕SchuilingWJ，RinkelGJ，WalchenbachR，etal。Disordersofsleepandwakeinpatientsaftersubarachnoidhemorrhage〔J〕。Stroke，2005，36（3）：578582。
　　〔6〕中华神经精神科学会。中国精神障碍分类与诊断标准〔S〕。1994。
　　〔7〕中华人民共和国卫生部。中药新药临床研究指导原则（第三辑）〔S〕。1997。
　　〔8〕皮敏，杜少辉，张宜。针刺治疗失眠及其对氨基丁酸影响的研究〔J〕。江西中医学院学报，2000，13（4）：160。
　　〔9〕罗文舒，吴永刚，徐绍刚，等。针刺督脉对脑缺血再灌注大鼠FADDCaspase8通路的影响〔J〕。中国医药指南，2012，10（8）：319312。
　　〔10〕陈鹏典，杨卓欣，于海波，等。督脉电针联合人脐血MSCs移植对脑缺血大鼠VEGF蛋白表达的影响〔J〕。中华中医药学刊，2014，32（6）：12611263。
　　〔11〕杨福霞，杨卓欣，于海波，等。电针任脉对脑缺血后大鼠神经干细胞增殖影响的研究〔J〕。中国中医药科技，2010，17（3）：188189。
　　〔12〕杨卓欣，于海波，陈鹏典，等。针刺任督脉穴位促进脑缺血后神经再生的研究近况〔J〕。中西医结合学报，2012，10（1）：1924。
　　〔13〕冯淑兰，古继红，李月梅，等。颞三针与补阳还五汤合用改善缺血性脑卒中偏瘫的疗效分析〔J〕。中国临床康复，2004，8（19）：3849。
　　〔14〕邹治宏，于海波，杨卓欣，等。调任通督法与传统针法治疗中风后失眠的临床疗效比较〔J〕。广州医科大学学报，2015，3（43）：110113。
　　〔15〕郎建英，庄礼兴，贾超，等。靳三针疗法治疗缺血性中风后疫挛性偏瘫临床观察〔J〕。新中医，2011，43（11）：9395。
　　〔16〕吴金泽。针灸治疗失眠症的临床应用概况〔J〕。湖南中医杂志，2013，29（1）：138139。
　　〔17〕杨智卿，王丹芬，艾宙。近5年针灸治疗失眠症的研究进展〔J〕。辽宁中医药大学学报，2009，11（6）：7779。
　　〔18〕高希言，温婧，白云苹。针灸治疗失眠症临床疗效的Meta分析〔J〕。中医学报，2015，209（30）：15111514。
　　〔19〕江浩。推拿手法配合中药治疗老年脑卒中后失眠89例疗效观察〔J〕。云南中医中药杂志，2004，25（4）：2627。
　　〔20〕缑燕华，皮敏，康萍，等。调任通督针法对中风后抑郁患者事件相关电位P3的影响〔J〕。中外医疗，2014，7（1）：1821。
　　〔21〕缑燕华，杨卓欣。任通督针法治疗中风后失眠症临床观察〔J〕。上海针灸杂志，2015，6（34）：505507。