产前子痫剖宫产术的麻醉选择和处理

　　作者：张守华何立华阿孜古丽
　　产前子痫；剖宫产术；麻醉处理
　　子痫是产妇无颠痫或其他抽搐疾病伴有严重的妊高症的基础上于孕期、分娩时、产后发生的抽搐或昏迷。子痫是妊高症中最危重的阶段，在产前，产时，产后这几个阶段中，子痫在产前对母婴危害最大，为产科孕产妇患者死亡的原因之一，常需急诊剖宫产而终止妊娠，由于患者全身病变严重，过高的血压不但可引起产妇心、脑、肾等不同程度的损害，而且导致子宫胎盘血液灌注减少，同时麻醉的危险性也极大。因此选择合适的麻醉方法和药物，可明显降低围术期并发症和母婴死亡率。
　　1一般资料2麻醉方法患者手术时间3058min，麻醉效果满意，SPO2维持在9599，术中有15例患者胎儿取出后应用了麻醉辅助药，66例硬膜外麻醉患者均有不同程度的血压下降，其中18例患者血压下降收缩压低于90mmHg，给予加快输液及麻黄素612mg静脉注射后血压回升，其余患者胎儿娩出后子痫症状均有好转，生命体征明显平稳。10例气管插管静吸复合麻醉患者，均在手术结束后2030min恢复自主呼吸，8例患者顺利拔除气管导管，2例患者术后未清醒，但自主呼吸良好，脱氧后观察15minSPO2保持在95以上带管送回病房，于术后12小时清醒后拔除气管导管。80例患者剖宫产产出6例死胎。74例活胎Apgar评分出生1min710分，5min为10分。
　　4讨论患者全身小动脉血管痉挛性收缩是本病的基本病理生理变化，导致子宫胎盘血流灌注下降造成胎儿生长受限胎儿宫内窘迫。实践证明，剖宫产能缩短分娩时间，减少子宫收缩引起的血流动力学变化，减轻心脏负担。所以剖宫产终止妊娠术是抢救重度子痫患者非常有效的手段。1麻醉前准备：产前子痫多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，重度子痫当有严重高血压，剧烈抽搐或上呼吸道感染时极易发生心衰。麻醉前应积极急性左心衰与肺水肿给予洋地黄，脱水，利尿，解痉，镇静，降压以及适当扩容等治疗，等待时机剖宫产终止妊娠。
　　2麻醉方法的选择：首选连续硬膜外麻醉。连续硬膜外麻醉通过神经阻滞，抑制血儿茶酚胺的升高，可降低手术应激反应的程度，同时解除疼痛〔5，6〕。Graham等〔7〕发现重度子痫患者硬膜外麻醉时心排血量不会减少。另外硬膜外麻醉效果确实，作用持续，可控性好，缓慢起效，降低子宫胎儿血药浓度，子宫胎盘灌注改善产程通气，运动阻滞轻，可行术后镇痛但是易产生仰卧综合征。
　　3腰麻：虽然效果可靠，起效快，但是交感神经阻断起效迅速，影响子宫胎盘功能和胎儿，血压波动大不适用于产前子痫的病人。
　　4气管内麻醉：诱导迅速可以立即开始手术，可确保气道和通气的有效控制，还可很好的控制低血压的发生，但是危险性很大。美国一项调查研究80麻醉死亡发生于产科急症手术中，52发生在全麻中，其中73与气道有关，母亲死亡的发生率全身气管内麻醉是其他麻醉的16。7倍。麻醉过程中气管插管失败发生率高，增加误吸危险。全身麻醉药抑制胎儿而且心血管反应很大。实际工作中全身麻醉适用严重的胎儿宫内窘迫（死胎），产妇急性低血容量出血，有明显凝血障碍性疾病，区域阻滞不完善等〔8〕。连续硬膜外麻醉，不仅能提供完善的镇痛良好的肌松，还能有效减轻手术所致的应激反应，而且对新生儿的影响最小。硬膜外麻醉对下肢血管有一定的扩张作用，能够减少静脉回流降低血压，改善微循环而减轻心脏的前后负荷，有利于心功能改善。产前子痫患者，尤其是严重的心功能不全或其他并发症者，剖宫产术的麻醉选择与处理应全面考虑。既要考虑孕妇心功能实际情况，设法维持围手术期血流动力学稳定，又要考虑麻醉和其它对症处理对新生儿可能产生的不利影响，麻醉前全面的评估和术中严密的监测是确保手术麻醉安全的首要前提。全身麻醉的危险性较高，硬膜外麻醉能完成的手术尽可能不选择全身麻醉。
　　〔2〕〔3〕〔4〕〔美〕詹姆斯。杜克斯图尔特。G。罗森堡主编美国最新临床医学问答麻醉学。海洋出版社，1999年8月第一版P601〔6〕WilliamsRussoP，SharrockNE，MattisS，etal。Cognitiveeffectsafterepiduralvsgeneralanesthesiainolderadults。Arandomizedtrial。AMA，1995，274：4450〔8〕〔美〕詹姆斯。杜克斯图尔特。G。罗森堡主编美国最新临床医学问答麻醉学。海洋出版社，1999年8月第一版。p597