连续13年让七旬老人很痛苦14小时未进食，胃里仍有大量食物

　　袁媛梁宝松文河南省人民医院消化内科
　　巧用胃镜除胃瘫
　　各位朋友，说起来胃对人们的重要性，相信大家都不会感到陌生。胃不仅是我们的酒囊饭袋，用来容纳和储存食物，更重要的是，它还可以通过蠕动，将食物碾为小颗粒状的食糜，并且把食糜向前推送，越过幽门，推进小肠，进行消化和吸收。由此可想而知，如果胃停止了蠕动，或者幽门痉挛狭窄，食物就无法被推送进入肠道，也就无法进行消化吸收，会出现营养不良和消瘦。那些大量停留在胃内的食物，还会造成患者出现上腹顽固性的胀满、疼痛、反酸等不适。想想就很痛苦，对吧！
　　最近，我们就碰到了这样的一位病人，他时时刻刻经历着这样的痛苦已经有13年了！这是一位73岁的老先生，13年前因为贲门胃底部肿瘤做了近端胃切除术（在胃底部，有胃蠕动神经冲动的起搏点，还有控制胃蠕动的神经，手术切除会影响胃的蠕动），术后患者即出现反复的上腹痛，反酸，腹胀。服用了大量的药物，仍未见明显好转。
　　2年前，患者曾经在我院进行胃镜检查，进镜后发现，胃内大量的食物潴留。经过询问，患者在胃镜检查前，已经整整14小时未进食了，而禁食了这么久的时间，食物依然滞留在胃内，可见这胃潴留的诊断已经是板上钉钉了。管床大夫和老先生沟通后，嘱咐他继续禁食，同时从鼻腔中插入一根细细的胃管，胃管的前端置入胃腔，末端连接负压吸引壶，这样就可以把胃内潴留的食物尽可能的抽吸出来。治疗3天后，再次复查胃镜，这次胃内情况好多了，但依然有食物的残留。经过检查，老先生的术后残胃粘膜恢复的还不错，没有看到明显的糜烂、溃疡、肿瘤等病变。
　　虽然癌症没有复发，可是，不管我们用什么药，老先生的腹痛腹胀反酸症状依然存在。这说明，他的胃的蠕动功能出了问题，也可能是幽门括约肌痉挛，也就是通常我们讲的胃轻瘫。
　　胃轻瘫就是一种胃的慢性运动障碍，胃轻瘫患者的胃排空延缓常与胃窦远端动力不足、幽门痉挛以及小肠动力障碍有关。手术、糖尿病、神经系统疾病和胃肠道感染等病症和疾病，均可诱发神经肌肉功能障碍，并出现早饱、餐后饱胀感、恶心、呕吐、腹胀和上腹痛。传统治疗主要是加强肠内肠外营养，甚至外科治疗，造瘘等等，这样的方案治疗周期长，创伤大。这位老先生已经经历过一次胃部手术，又经历了漫长的求医之路，无论是外科手术或者保守治疗，他都无法再忍受了。经过慎重的考虑，8月初，老先生在家人的陪同下再次来到了我们医院。这次，老先生是奔着内镜治疗来的。
　　原来老先生和家人听说，通过内镜的微创治疗，就可以解决困扰他多年的问题。经过术前的各种准备，手术在周炳喜主任的主持下开始了。我们的麻醉医师利落的做好气管插管和麻醉，接着周炳喜主任轻柔的将胃镜经咽部插入食管。果不其然，尽管进行了充分准备，患者的残胃腔内依然有大量的液体残留，这为胃腔的观察带来了障碍。不过这可难不倒周主任，轻轻按压胃镜吸引按钮，液体从吸引孔被抽走了，胃腔终于清楚地展现出来了。通过幽门时，周主任明显感觉阻力较大，这与患者的幽门肌张力增高，幽门痉挛有关，而这种表现，恰恰加重了患者胃潴留的症状。接下来，最重要的操作开始了。在美小护的熟练配合下，周炳喜主任选择胃窦前壁部这里作为手术起始点，这里的胃壁分四层，以墙壁做对应，最里边是涂料层（粘膜层），接着是泥巴层（粘膜下层），再向外是砖头层（固有肌层）和外涂料层（浆膜层）。周主任在距幽门5cm处行粘膜下注射，注射后将黏膜下层和固有肌层分离开，不仅有利于后续的操作，而且能最大程度的保证操作的安全。周主任使用内镜下的专用刀具，纵形切开黏膜层，分离黏膜下层，利用胃镜作为盾构机在涂料和砖头层之间的泥巴层（粘膜下层）挖隧道，建立黏膜下隧道至超过幽门环括约肌，接下来用电刀充分切开幽门环形括约肌，这样就解除了幽门紧缩造成的食物推进困难，最后处理创面，并用金属钛夹关闭黏膜层入口，做了个漂亮的GPOEM手术！
　　GPOEM手术是从治疗贲门失弛缓症的POEM手术演变而来的。贲门是胃的入口，如果贲门紧闭不开，吞进去的食物就无法到达胃内。我们可以通过在食管下段开隧道的方法，将环形固有肌层切开，从而降低食管下段贲门的肌张力。肌张力降低了，贲门松弛，食物就可以顺利通过了。而GPOEM也是利用了这个技术原理，将幽门（胃的出口）的肌张力通过切开环形括约肌的方法降低下来，从而使幽门松弛，有利于食物顺利离开胃腔到达小肠。这项技术是解决胃轻瘫的有效微创治疗方法之一，术后恢复快。
　　这不，术后3天，老先生已经开始顺利的进食，再没有出现明显的腹胀腹痛。不到一周的时间，老先生已经基本痊愈，和家人高高兴兴的回家了。（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南省医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师教授）