无创通气患者如何避免鼻面部压力性损伤？

　　无创正压通气（NonInvasivePositivePressureVentilation，NIPPV）是临床常用的辅助通气呼吸支持模式。常用于治疗睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性或慢性呼吸衰竭等。无创正压通气也有自身危险，无创正压通气失败的最常见原因是面部不舒适和皮肤损伤。有文献报道，使用无创正压通气治疗过程中，鼻面部压力性损伤（又称压疮）发生率为7～27。〔1〕一旦发生压伤，不仅容易继发感染，而且直接导致患者呼吸机治疗耐受性和依从性下降，影响原发病治疗，鼻面部压力性损伤的发生还会增加患者额外的痛苦和经济负担。因此采取积极、有效的方式避免NIPPV患者鼻面部压力性损伤的发生是当前医护人员需要迫切解决的问题。〔2〕
　　一、面部压伤的危险因素：
　　1发热；患者鼻面部发生压力性损伤的可能性比不发热患者大。发热患者大量出汗，使皮肤处于潮湿状态，鼻面罩需要持续紧密地与患者鼻面部接触，局部汗液不能及时蒸发，潮湿可削弱皮肤角质层的屏障作用，导致压力性损伤发生。〔3〕
　　2二氧化碳潴留可导致面部皮肤潮红多汗，是发生鼻面部压力性损伤的危险因素之一。颜面部皮肤较身体其他部位薄，皮下脂肪少，抗摩擦力小，鼻面部皮肤随着呼吸运动与面罩频繁摩擦，特别是烦躁、配合不佳者，动作幅度更大，对深度组织的剪切力较大，而PCO2。升高可使患者出现呼吸急促、呼吸困难及明显神经系统症状（头痛、烦躁不安），烦躁又可导致患者出汗增加。〔2〕
　　3累计带机时间越长，患者发生鼻面部压力性损伤的风险越大。持续无创通气48小时以上，面部皮肤损伤率高达70。对长期使用无创呼吸机的患者，应根据无创呼吸机漏气补偿范围，适当调松鼻面罩固定带，以减轻固定带对鼻面部产生的压力。〔2〕
　　4颜面部水肿，也与压伤的发生密切相关。
　　二、预防方法：
　　1无创呼吸早期是发生鼻面部压力性损伤的危险时期，应密切观察患者局部皮肤有无发红等异常。鼻面部皮肤随着呼吸运动与面罩频繁发生摩擦，初用者与机器同步性差，烦躁，配合不佳，动作幅度更大，所以对开始使用无创呼吸机的患者，护理人员应做好健康教育，说明使用无创呼吸机的目的、作用机制和必要性，消除其紧张恐惧心理。压力性损伤部位多数发生在鼻梁，发生率为51。28，鼻梁处皮肤较薄，又位于骨突出部位，很容易发生压伤。〔2〕
　　2临床护士对发热患者应做好交接班，使接班护士清楚本班观察、护理要点，降低护理工作盲目性；发现患者鼻面部汗液较多时加强面部皮肤的护理，保持局部皮肤干燥，出现敷料大面积变为灰白色时，及时更换，避免因潮湿引起压伤。〔2〕
　　3选择合理、合适的防压敷料。
　　据有关研究报道：敷料的SUCRA值越大，表明该敷料预防NIPPV患者鼻面部压力性损伤的效果越好。〔3〕
　　面部敷料剪切方法：使用无创呼吸机时责任护士根据患者鼻面部大小将敷料（10cm10cm）裁剪成V型或半月型鼻面垫，垫于患者鼻面部，鼻垫2～4d更换1次，若潮湿或污渍随时更换。〔2〕
　　4对PCO2升高患者，迅速去除引起通气障碍的原因，指导患者进行有效咳痰，及时清理痰液，保持呼吸道通畅，根据医嘱及时治疗原发病，控制感染等。〔2〕
　　5对于长时间佩戴呼吸机的患者，可使用1：1间歇无创通气方案（即机械通气2h鼻导管通气2h），与持续无创机械通气的临床治疗效果相似，但间歇通气组患者面部压力性损伤发生率低于持续通气组。护士在条件允许的情况下，可医护配合，对患者进行间歇无创通气。〔4〕
　　三、2019年无创通气设备相关面部压力性损伤预防的证据总结可供临床参考采纳。〔5〕
　　（来源：中卫护研院）
　　参考文献：
　　〔1〕曾奕华，崔金波，梁国鹏，等Braden量表预测无创正压通气致鼻面部压力性损伤研究〔J〕护士进修杂志，2013，28（24）：22752278。
　　〔2〕杜爱平，黄兵无创正压通气致鼻面部压力性损伤相关因素分析〔J〕护理学杂志，2016，31（9）：6567。
　　〔3〕张琚，李荣科，，陈可欣，等敷料预防无创正压通气鼻面部压力性损伤效果的网状Meta分析〔J〕护理学杂志，2016，31（2）：102106。
　　〔4〕王东，沈国娣，谈鹰，等两种间歇无创机械通气与持续无创机械通气治疗型呼吸衰竭的临床对比研究〔J〕。中国现代医生，2015，53（15）：7982。
　　〔5〕刘晓黎，王泠，王志稳，等无创通气设备相关面部压力性损伤预防的证据总结〔J〕中国护理管理，2019，19（10）：15321537。