浅谈基于容积重建技术对肱骨结节间沟的观测及其临床意义

　　三维CT（threedimensionalcomputedtomography，3DCT）在骨科临床中的应用已较广泛，但运用该技术在肱骨结节间沟的解剖学测量未见报道。
　　传统的运用游标卡尺等对肱骨结节间沟解剖关系的观察测量有相关报道，但未对结节间沟开放角等进行测量，螺旋CT（helicalCT，HCT）三维表面遮盖法重建（surfaceshadeddisplay，SSD）及容积重建技术（volumerenderingtechnique，VRT）为肱骨结节间沟的观察诊断提供了一种新的手段。我们通过对30例结节间沟运用SSD及VRT重建成像，观测结节间沟的内侧角、开放角、深度、宽度，为关节镜下重建肱骨结节间沟手术提供解剖依据。
　　1材料与方法
　　1。1材料征集四川省乐山地区发育正常的成年自愿者30例，男20例；女10例；60侧肩关节，年龄2258岁，无关节病史、创伤史及不适症状，经飞利浦16层多层螺旋CT扫描检查双肩关节无异常。
　　1。2实验方法
　　1。2。1扫描条件扫描范围包括双侧肩峰至小结节嵴下缘。扫描参数：140kV，94mA，层厚35mm，旋距11。5，重建间隔22。5mm。扫描时间3565s，在扫描机上利用3D成像工具，在SIEMENS02IRIX6。5工作站上利用3DVirtuoso软件及在SUNOS5。5。1工作站上利用Prominence软件进行SSD及VRT重建。
　　1。2。2解剖参数测量由两名影像科医师完成测量，每个参数测量两次，取其均值。在肱骨结节间沟三维重建图像上测量结节间沟内侧角，结节间沟开放角，结节间沟深度，结节间沟宽度。
　　1。3统计学方法所测得数据采用SPSS13。0统计软件进行处理分析，计算数据均数与标准差，采用配对t检验比较两侧测量指标有无统计学差异。以P0。05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2。1肱骨结节间沟的三维重建肱骨上端可清楚显示大结节、小结节、结节间沟。
　　3讨论
　　肱骨上端有解剖颈大小结节、外科颈、肱骨头。结节间沟位于肱骨上端，大结节与小结节之间，肱骨头关节面附近最先出现的凹陷为其近侧界，肱骨小结节远端的水平线为其远侧界。1999年国内学者冯金升等运用传统的方法对肱骨标本结节间沟进行了观测，结果显示左右两侧肱骨结节间沟有明显差异。2008年赵永对肱骨结节间沟形态进行了分型〔4〕，狭窄型占13。3，浅型占30。0，普通型占56。7。Hitchcock发现结节间沟浅沟，具有小于45的内侧壁角度。但是，运用VRT技术对结节间沟进行测量未见相关报道。VRT技术，是利用全部体素的CT值，行表面遮盖技术并与旋转相结合，加上假彩色编码和不同程度的透明化技术，使表面与深部结构同时立体地显示。其成像图像立体强，解剖关系清晰，该技术广泛应用于骨骼系统。我们运用VRT技术对结节间沟进行观测，可清楚显示大小结节、结节间沟。测量结果：结节间沟宽度，左侧（0。9800。033）cm，右侧（1。0230。032）结节间沟深度，左侧（0。3700。063）cm，右侧（0。3720。061）内侧壁角，左侧（60。22。007），右侧（44。71。488）开放角，左侧（71。10。703），右侧（82。31。023）。结节间沟内侧壁角、开放角左右两侧有显著差异（P0。05），左右两侧结节间沟深度、宽度、及结节间沟性别比较无显著差异（P0。05）。我们分析可能与右利手有关，在上臂外旋、后伸时，肌腱的张力增大，尤其是上臂内收旋后时，张力最大，肌腱与结节间沟的内侧壁紧密接触和磨擦，导致右侧内侧壁角小于左侧。我们通过螺旋CT三维重建测量的结节间沟的深度、内侧壁角、开放角等与传统的测量方法相比较无显著差异，这与国外研究结果基本一致。据报道，结节间沟深度与内侧壁之间的角度有明显相关关系，结节间沟愈深，内侧壁角度愈大；反之，沟浅角度也小。我们测量结果显示，结节间沟内侧壁角、开放角之间有明显反相关系，结节间沟内侧壁角愈大，开放角就愈小；反之内侧壁角愈小、开放角愈大。
　　肱二头肌长头肌腱稳定结构主要包括肱骨结节间沟解剖形态、喙肱韧带、肱盂韧带、冈上肌腱、肩胛下肌腱。肱骨结节间沟形态结构与肱二头肌长头肌腱内侧脱位相关性研究，有学者认为有浅的结节间沟易患肌腱脱位。Cone等报道，结节间沟宽度大于17mm，易患肱二头肌长头肌腱半脱位或脱位。Pfahler等研究发现深度小于2mm，导致肱二头肌腱很明显病理改变。William运用关节镜下肱骨结节间沟加深手术可以治疗肱二头肌长头肌腱不稳。
　　肱骨结节间沟浅沟，肌腱易受肩峰，肩袖和喙肩弓冲击导致慢性创伤、半脱位，临床表现为突然肩关节疼痛、屈肘功能减弱、肩关节活动受限，肩部肿胀，肱二头肌腱沟压痛。我们认为临床上疑为肱二头肌长头腱不稳时，可摄肱骨结节间沟CT片，运用VRT技术进行结节间沟三维成像，可清楚显示大结节、小结节、结节间沟，可对结节间沟进行测量，发现结节间沟变浅，内侧壁角变小，可以作为肱二头肌长头肌腱不稳的诊断依据。在关节镜下进行肱骨结节间沟加深手术时应考虑开放角、内侧壁角侧别差异。
　　肱骨结节间沟形态结构导致肱二头肌长头肌腱不稳诊断和治疗中，需具备可信的国人数据库。由于条件有限，本研究只是随机征集乐山地区30例自愿者，利用有限样本量对部分国人的肱骨结节间沟进行了初步探讨，并非完整的流行病学研究，尚不能代表国人的肱骨结节间沟解剖特点。多层螺旋CT的容积再现技术测量方法具有较高的可重复性和准确性，易于掌握，在大多数医疗机构均可进行。所以，扩大样本量和多中心研究是下一步亟待进行的工作。